急性動脈栓塞

　　【概述】

　　動脈栓塞是由于脫落的血栓堵塞動脈，造成血注矛頭蝗急性疾病。周圍動脈栓塞時，患肢出出疼痛、蒼白、厥冷、麻木、運動障礙及動脈搏動減弱或消失。周圍動脈栓塞的發(fā)病率逐漸增加。近Henry ford醫(yī)院報道，1954～1965年住院病人中，動脈栓塞占23.1/100,000，1964～1979年增加至54.5/100,000。這反映了人群中中老年人增加，心臟患者壽命延長和侵入性血管技術(shù)應(yīng)用更加廣泛。

　　【診斷】

　　凡突然發(fā)生肢體疼痛伴急性動脈缺血表現(xiàn)，相應(yīng)動脈搏動消失者，診斷大致成立。

　　【治療措施】

　　周圍動脈栓塞，治療的早晚與肢體存活與否有密切關(guān)系。具體方法分為手術(shù)治療和非手術(shù)治療兩種。

　?、迨中g(shù)治療

　　1.取栓術(shù)之指征 發(fā)病后12小時以內(nèi)認為是手術(shù)佳時期。如果肢體組織一直表現(xiàn)有活力，晚期取栓術(shù)仍可取得成功。因為病變部位的動脈內(nèi)膜無損傷，栓塞以前遠端動脈通暢，預先已采用了抗凝治療，這些因素都有利于取盡栓塞和繼發(fā)性的血栓，恢復動脈通暢。當然肢體壞疽是取栓術(shù)之反指征。Haimovici研究了一系列未經(jīng)治療，通過自然恢復循環(huán)的動脈栓塞，并把它分為四級 。Ⅰ級，中度缺血，早期動脈搏動恢復，稱無缺血性栓塞(anischemic embolism)占29.5%。Ⅱ級，嚴重缺血伴有部分晚期動脈搏動恢復為慢性栓塞后缺血，占22.2%。Ⅲ級，嚴重缺血引起不同程度的壞疽常伴有代謝方面的併發(fā)癥，占28%。Ⅳ級，嚴重缺血，伴有致死性結(jié)果，病人有晚期心力衰竭或有內(nèi)臟動脈栓塞。

　　2.手術(shù)前準備 采取各種措施糾正病 全身情況和幸心臟功能，采用抗凝和祛聚療法，抗凝劑選用肝素。術(shù)前靜脈注射50mg，手術(shù)中再給20～30mg。被動聚藥物選用低分子右旋糖酐，術(shù)前即可開始靜脈滴注。

　　3.麻醉和手術(shù)期間監(jiān)測 大多數(shù)病人可在局麻下采用Fogarty氣囊導管進行取栓術(shù)，但那些需要暴露腹股溝部，大腿和腘窩部病人，需做硬膜外麻醉。心電圖、血壓和血氣的監(jiān)測很有幫助。

　　4.手術(shù)技術(shù) 自從采用Fogartyn氣囊導管取栓后，大大簡化了手術(shù)方法。導管可到達各個部位血管，禁區(qū)減少了，但在某些病例，直接暴露進行動脈切開取栓仍是必要的。

　　5.操作步驟 ①體位，下肢采用頭高足低位，上會安置在低于心臟平面的位置，以利肢體血供。②皮膚準備，下肢取栓術(shù)應(yīng)包括腹股溝部和整個肢體。上肢取栓術(shù)應(yīng)包括胸部，整個上肢肢體。③切口：應(yīng)根據(jù)不同病變部位做不同切口。

　?、乓竸用}切口 ⑵肱動脈切口 ⑶腹直肌切口 ⑷股動脈切口 ⑸大腿下1/3切口 ⑹腘動脈切口

　　6.髂股動脈取栓術(shù) 切口要足夠長，腹股溝部做縱形切口、暴露股總、深、淺動脈，在股動脈栓塞部位可見到動脈呈棱形擴張，略呈藍色，栓塞的近端動脈搏動強烈，但遠端搏動消失。捫及傳導性搏動、決不應(yīng)誤為栓塞在更近端動脈內(nèi)。輕柔捫診可確定栓塞和血栓范圍，并了解動脈壁是否正常。切開動脈鞘后，游離股總、深、淺動脈，繞以塑料管，控制預防栓塞移動進入股淺或股深動脈。股總動脈做縱形切口1.0～1.5cm達股深動脈下方，栓塞會自行突出管腔，先取出栓子尾部，繼之用鼻甲剝離器慢慢將栓子頭部取出(圖2)。選擇適當口徑Foqarty導管插入股淺動脈，如果患者無動脈粥樣硬化，導管很易到達脛動脈。充盈囊腔之后慢性拉出。當股淺動脈有大量回血之后，用4F導管插入股深動脈，取出每一分支血管內(nèi)栓子。然后6F導管插入、拉出、達到完全取盡栓塞并見到近端動脈有噴血，遠端動脈有明顯回血。再用0.5%肝素溶液沖洗，股動脈上夾，縫合修補，如果縫合后有狹窄可能，需用靜脈片增補。后必須了解重建血管是否通暢，近端動脈有強烈搏動通暢。雖然動脈回血是遠端動脈通暢之有意義癥狀，但并不指示無殘留栓子之可能。因為回流可能來自主要側(cè)支循環(huán)。所以在手術(shù)結(jié)束時，確定腘和足背動脈是否通暢非常重要，發(fā)生任何疑問時，好立即大手術(shù)臺上作血管造影。如果顯示遠段有栓子殘留，可做大腿下1/3和腘部內(nèi)側(cè)切口，暴露腘動脈以及分支，用塑料管控制腘動脈和脛前、后動脈血流。腘動脈做橫切口，同F(xiàn)2或F3Fogarty導管分別插入脛前、脛后動脈，取出栓塞。

　　7.腹主動脈跨栓取術(shù)

　?、沤?jīng)股動脈逆行取栓法：做腹部和兩下肢皮膚消毒、做兩側(cè)股部切口，分別暴露股總、淺、深動脈，繞以塑料管。在缺血明顯一側(cè)的股總動脈做切口，對側(cè)股總動脈上鉗或用塑料管阻斷。首先用適當口徑Foqatry導管(4F～5F)取出股淺動脈內(nèi)栓塞，檢查股深動脈情況，取得良好動脈回血之后用肝素溶液沖洗。氣囊專管插入腎動脈上方，將氣囊充鹽水達到有阻力感為止。當導管從腹主動脈拉到髂動脈時，氣囊導管放鹽水少許，使氣囊的口徑和髂動脈口徑匹配。將氣囊導管從股總動脈切口拉出，取出栓塞這種操作可反復幾次，達到通暢的收縮期血流為止。當取得一側(cè)良好血流之后，注意力應(yīng)轉(zhuǎn)向?qū)?cè)。對側(cè)應(yīng)該取得良好搏動，如果懷疑有血栓存在，以同樣方法取出血栓。常規(guī)方法縫合股動脈。當動脈縫合之后必須檢查遠端動脈搏動恢復情況，皮色和淺靜脈充盈情況。術(shù)中也可用多普勒測定血流情況。如果動脈搏動不滿意，需做術(shù)中動脈造影，有血流不暢，要再次探查。

　?、平?jīng)腹主動脈取栓術(shù)：現(xiàn)今很少采用這種方法，當原先已有動脈硬化性狹窄，采用股動脈逆行取栓術(shù)不可能時，需做腹主動脈分叉處直接暴露。做左腹直肌旁切口，從臍上達恥骨聯(lián)合。小腸推向一側(cè)，沿腹主動脈搏動將后腹膜切開達盆腔。腸系膜下動脈下方游離腹主動脈和兩側(cè)髂動脈，分別繞以塑料管。做一側(cè)髂總動脈切開，取出腹主動脈伮部位栓塞和血栓。再用Foqarty氣囊導管做遠端動脈取栓術(shù)，如果另一側(cè)仍懷疑有栓子，需將那一側(cè)髂動脈切開按上法取栓。

　?、墙?jīng)腹膜后途徑，腹主動脈跨栓取栓術(shù)：消瘦病員通過左側(cè)腹膜后途徑暴露腹主動脈伮有許多優(yōu)點，手術(shù)危險性少。肥胖病人采用這一途徑，暴露右髂動脈有困難。如果患者以前有遠端動脈硬化慢性缺血病史，這一途徑有利進行腰交感神經(jīng)切除術(shù)。

　　8.上肢動脈取栓術(shù) 上肢動脈栓塞的發(fā)病率相應(yīng)低，為周圍動脈栓塞之16%～32%。肱動脈發(fā)病率高。提示大多數(shù)上肢動脈栓塞是比較小。上肢動脈取栓時，以局部或臂叢麻醉為主，皮膚準備應(yīng)包括整個上肢和患側(cè)前胸壁。不論腋動脈、肱動脈或其它動脈栓塞，都可以通過腋動脈或肱動脈順行或逆行插入Foqarty氣囊導管取出栓子。

　　9.術(shù)后處理 ①繼續(xù)治療心臟疾病，恢復正常心律。②缺血的患肢重新獲得動脈血灌注后，會引起代謝變化，迅速影響全身。主要是酸中毒、高鉀血癥和橫紋肌的酶(LDH.SGOT.CPK)值升高，要各級糾正。③抗凝治療：四肢動脈取栓術(shù)后，要進行抗凝治療?？捎酶嗡?.8～1.0mg/kg，腹壁皮下脂肪層每12小時注射1次，共1星期，第6天開始重疊華法令應(yīng)用2周。

　　10.取栓的結(jié)果 許多因素會影響取栓術(shù)的結(jié)果。Blaisdell曾復習35篇文獻。其中報道死亡率的14篇15～24%，10篇為25～29%，11篇為30～48%。肢體救活率為63%，平均死亡率為38%。主要死亡原因是充血性心力衰竭和急性心肌梗塞，其次為肺動脈血栓形成，其他原因為休克、腸系膜血管梗塞和肝昏迷。近還有報道提及代謝和腎臟的併發(fā)癥。上海中山醫(yī)院總結(jié)1963年12月至1984年12月期間，收治周圍動脈栓塞43例，死亡率為27.9%這和以上國外文獻報道相近。值得一起的是該院有1例腹主脈跨栓經(jīng)用部取栓術(shù)后，雖然兩側(cè)股動脈搏動恢復，但術(shù)后出現(xiàn)腎功能衰竭，做了血液透析無效死亡。

　　晚期取栓術(shù)，也就是超過1～幾天之后進行手術(shù)。Haiwexic曾報道動脈栓塞后22小時至21天之后進行手術(shù)，血管通暢率為64.3%

　　11.取栓術(shù)應(yīng)用氣囊導管的併發(fā)癥 應(yīng)用揟囊導管的併發(fā)癥 應(yīng)用氣囊導管有許多優(yōu)點，但也有潛在危險?？赡馨l(fā)生的併發(fā)癥有：①導管戳破動脈壁，引起出血;②動脈內(nèi)膜分離可造成潰瘍和繼發(fā)性血栓;③動脈硬化斑塊撕裂;④導管斷裂，留置在動脈腔內(nèi);⑤血栓被松動，進入遠段動脈分支;⑥導管戳破動、靜脈，造成動靜脈瘺。

　?、娣鞘中g(shù)治療 適用于①腘動脈分支和肱動脈分支的栓塞;②病情難以忍受手術(shù)者。③肢體已經(jīng)壞疽不適宜取栓者。非手術(shù)治療包括，解除動脈痙攣和建立側(cè)支循環(huán)，防止血栓延伸，深栓等。

　　1.一般處理 嚴密觀察病人生命指標和患肢的病情，并作詳細記錄。患肢安置在低于心臟平面位置，一般下垂15